Questa guida ha l’obiettivo di informare la persona che deve fare dei trattamenti oncologici sulle possibilità di preservare la propria fertilità

Indice

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• informare la persona che deve fare dei trattamenti oncologici sulle possibilità di preservare la propria fertilità;
• informare che è previsto un percorso che coinvolge il centro oncologico e i centri di medicina e chirurgia della fertilità, nel quale vengono valutate e attuate le metodiche per preservare la fertilità;
• informare su come le persone interessate possono intraprendere questo percorso.

È importante valutare questo aspetto subito dopo la diagnosi, prima di intraprendere un trattamento oncologico. In questo modo si avrà il tempo necessario per individuare e attuare le migliori strategie per la preservazione della propria fertilità.

L’infertilità

L’infertilità è l’incapacità di concepire un figlio dopo 12 mesi di rapporti sessuali non protetti.
Nelle persone che ricevono un trattamento oncologico, fra le cause di infertilità sono da considerare:

• il tipo, la dose e la durata del trattamento farmacologico, l’età e il sesso;
• la sede, l’estensione e la dose del trattamento di radioterapia;
• la chirurgia sulla pelvi.

Fra i trattamenti farmacologici che possono causare infertilità, gli agenti alchilanti sono i più dannosi per i follicoli delle ovaie e comportano una severa riduzione della riserva di ovociti con sospensione temporanea o permanente delle mestruazioni.
La radioterapia, con l’irradiazione diretta degli apparati riproduttivi, può portare alla riduzione del numero degli spermatozoi nel maschio e del numero di follicoli nella femmina.
La chirurgia sulla pelvi può comportare cambiamenti dell’anatomia o della vascolarizzazione dell’apparato riproduttore.
Nelle donne la fertilità può essere compromessa da qualsiasi trattamento che:

• riduca il numero di follicoli;
• colpisca l’equilibrio ormonale;
• interferisca con il funzionamento delle ovaie, delle tube, dell’utero e della cervice uterina.

L’infertilità è prevenibile principalmente con la crioconservazione dei gameti.

Le strategie di preservazione della fertilità

Per gli uomini le strategie di preservazione attuabili sono:

• 1. la crioconservazione del seme;
  2. la schermatura gonadica durante radioterapia.

Per le donne le strategie attuabili sono:

• 1. la crioconservazione degli ovociti;
  2. la crioconservazione del tessuto ovarico;
  3. la chirurgia ginecologica conservativa;
  4. la soppressione ovarica mediante una terapia farmacologica;
  5. la trasposizione ovarica;
  6. la schermatura gonadica durante radioterapia.

Di seguito è descritto in che cosa consistono e in quali casi si applicano.
Le strategie attuabili negli uomini sono tutte riconosciute e rimborsate dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN).
Alcune strategie attuabili nelle donne sono riconosciute e rimborsate dal SSN, altre sono soggette alle norme applicate dalle singole regioni.

Le strategie di preservazione della fertilità nell’UOMO

CRIOCONSERVAZIONE DEL SEME

Questa tecnica consiste nella raccolta e crioconservazione del seme (liquido seminale).
La raccolta deve essere fatta prima di iniziare il trattamento oncologico, tramite masturbazione.
La persona non deve aver avuto rapporti sessuali da almeno 3-5 giorni.

SCHERMATURA GONADICA DURANTE RADIOTERAPIA

Se il trattamento oncologico prevede l’irradiazione di organi vicini all’apparato riproduttivo, può essere predisposta una schermatura appropriata per ridurre la dose di radiazioni ricevuta dai testicoli.

Le strategie di preservazione della fertilità nella DONNA

CRIOCONSERVAZIONE DEGLI OVOCITI

Questo approccio rappresenta un’importante strategia di preservazione della fertilità.
È indicata nelle donne che:

• devono fare un trattamento farmacologico che può causare infertilità e possono attendere due/tre settimane prima di iniziarlo;
• hanno una riserva di ovociti adeguata.

Prima di raccogliere gli ovociti la donna deve sottoporsi a un trattamento per indurre la loro maturazione. Esso consiste nell’assunzione di farmaci che provocano una stimolazione ormonale quali:

• antiestrogeni/inibitori dell’aromatasi da prendere per bocca

e/o

• gonadotropine somministrate tramite iniezione sottocute o intramuscolo.

Questo trattamento può durare da 9 a 15 giorni. Durante il trattamento vengono fatte ecografie e prelievi di sangue per verificare che questi farmaci facciano effetto e, nel caso, aggiustarne il dosaggio.
A 36-38 ore dall’avvenuto triggering ovulatorio, si effettua il prelievo transvaginale eco-guidato degli ovociti. Il prelievo viene fatto in sedazione e dura circa 15-20 minuti.
Una volta prelevati, gli ovociti vengono congelati mediante vitrificazione in previsione di utilizzarli per una ICSI.

CRIOCONSERVAZIONE DEL TESSUTO OVARICO

Questa tecnica, ancora sperimentale, è applicata quando non c’è il tempo per indurre la maturazione degli ovociti perché entro breve dev’essere avviato il trattamento oncologico che può causare infertilità.
Essa non richiede la stimolazione ormonale con i farmaci e può essere effettuata in qualsiasi momento.
È indicata nelle donne che hanno meno di 35 anni e un’adeguata riserva di ovociti.
È controindicata in caso di leucemie, tumori dell’ovaio, tumori metastatici del peritoneo oppure se la donna non può affrontare un intervento chirurgico.
La raccolta del tessuto ovarico (corticale ovarica) deve essere fatta prima di iniziare il trattamento farmacologico o la radioterapia.
Viene eseguita mediante chirurgia in laparoscopia, una tecnica che consente di eseguire degli interventi che lasciano solo delle piccole cicatrici.
In pratica:

• in anestesia generale si esegue una piccola incisione di circa 1 cm in corrispondenza dell’ombelico e si inserisce il laparoscopio;
• l’addome viene disteso con un gas (anidride carbonica) per visualizzare con il laparoscopio gli organi e utilizzare gli strumenti chirurgici per il prelievo;
• la corticale ovarica viene prelevata e quindi crioconservata in sottili striscioline in azoto liquido;
• le striscioline di corticale ovarica potranno essere reimpiantate in un intervento successivo. Il reimpianto viene solitamente eseguito nella sede ovarica dov’è stato fatto il prelievo di tessuto in laparoscopia, più raramente in una sede diversa.

CHIRURGIA GINECOLOGICA CONSERVATIVA

Si tratta di tecniche chirurgiche applicabili in caso di tumore dell’utero e dell’ovaio. Prevede che questi organi non vengano interamente asportati e mantengano, almeno parzialmente, la loro funzionalità.

SOPPRESSIONE OVARICA MEDIANTE TERAPIA FARMACOLOGICA

Viene utilizzata quando non è possibile ricorrere alle strategie precedentemente descritte o in associazione a esse o quando la persona non desidera effettuare le procedure invasive con la crioconservazione.
È un metodo di preservazione della funzione ovarica per ridurre la tossicità sulle ovaie del trattamento farmacologico che può causare infertilità. Si basa sulla riduzione temporanea dell’attività delle ovaie. Consiste in un’iniezione intramuscolare di farmaci ad azione ormonale (chiamati LHRH analoghi).
La prima iniezione deve essere fatta prima dell’inizio del trattamento farmacologico che può causare infertilità (almeno 14 giorni prima).
Le iniezioni successive verranno fatte ogni mese o ogni tre mesi, fino al termine del trattamento.
La preservazione della funzione ovarica con la terapia farmacologica è stata valutata in vari studi. Alcuni documentano efficacia sia nella ripresa della funzionalità ovarica che nella probabilità di gravidanza spontanea. Ulteriori ricerche ne definiranno meglio l’efficacia.

TRASPOSIZIONE OVARICA e SCHERMATURA DELLE OVAIE

È una tecnica di preservazione della fertilità che viene utilizzata quando la donna deve effettuare una radioterapia nella zona delle ovaie.
Per proteggere le ovaie dall’irraggiamento viene eseguita una chirurgia che le riposiziona nella parte esterna del colon.
L’intervento si svolge in anestesia generale, tramite laparoscopia. Esso prevede anche la locazione esterna di due clip metalliche per effettuare la schermatura delle ovaie durante la radioterapia.
Al termine della radioterapia le ovaie possono essere riposizionate nella loro sede, ma non sempre è necessario.

Il percorso per la preservazione della fertilità

Prima di iniziare il trattamento oncologico è importante discutere con il medico specialista (oncologo, radioterapista, chirurgo) gli eventuali effetti del proprio trattamento sulla fertilità.
A seguito della valutazione del trattamento e delle proprie preferenze si potrà decidere di attivare il percorso per la preservazione della fertilità.
Per attivare questo percorso:

• • 1. L’oncologo richiederà un appuntamento per il counselling al Centro di Medicina e Chirurgia della Fertilità/Banca dei gameti. Il counselling verrà effettuato entro 3 giorni dalla richiesta.
    2. Al counselling la persona dovrà portare:
       • un documento d’identità valido;
       • la documentazione sulla diagnosi e stadiazione della malattia oncologica e il piano dei trattamenti che dovrà fare;
       • gli esami del sangue (compresi quelli infettivologici);
       • il consenso informato.

Per la donna sono necessari anche:

• 1. • il referto dell’ultimo controllo ginecologico;
     • gli esami del proprio profilo ormonale, con il dosaggio dell’ormone antimulleriano (AMH).
  2. Durante il colloquio verranno prescritti esami specifici e verranno presi gli appuntamenti per gli esami e la procedura di preservazione.
  3. Il Centro di Medicina e Chirurgia della Fertilità seguirà di seguito la persona per ogni aspetto relativo alla fertilità.
  4. Dopo la crioconservazione la persona dovrà periodicamente autorizzare il rinnovo o richiedere la dismissione dei campioni conservati. Per questo riceverà i relativi avvisi.

1. Entro 30 giorni è previsto che la persona possa iniziare il trattamento oncologico.

L’utilizzo del campione

Quando la persona decide di avere un figlio può richiedere il campione alla Banca dei gameti.

NELL’UOMO

Se ha fatto la crioconservazione del seme
Quando l’uomo decide di utilizzare il campione, la sua partner deve sottoporsi a una preparazione ormonale. Il seme può quindi essere introdotto tramite inseminazione intrauterina. Quando non si riesce a ottenere la fecondazione con questa tecnica, si può effettuare la raccolta degli ovociti e la fecondazione in vitro.

NELLA DONNA

Se ha fatto la crioconservazione degli ovociti
La donna deve effettuare una preparazione dell’endometrio uterino con una terapia estroprogestinica, che favorisce l’impianto dell’embrione. L’ovulo viene fecondato mediante la tecnica ICSI e l’embrione viene trasferito in utero attraverso un catetere vaginale.
Se ha fatto la crioconservazione del tessuto ovarico
La donna, in questo caso, si deve sottoporre a due laparoscopie: una per creare il sito d’impianto di questo tessuto ovarico e promuovere la neoangiogenesi, l’altra per il reimpianto del tessuto.

La legge in Italia

In Italia la Legge 40/2004 regola la
Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
con fecondazione omologa.
Con la sentenza n. 162/2014 la Corte Costituzionale ha modificato la Legge 40/2004 per cui anche in Italia è possibile attuare la fecondazione eterologa.
La fecondazione eterologa consente di ottenere una gravidanza quando non sono disponibili i gameti della persona a seguito dei trattamenti oncologici o quando la donna ha una riserva ovarica molto compromessa, che non le consente di congelare i propri ovociti prima dei trattamenti.

Per la rimborsabilità dell’intero iter di preservazione della fertilità, le informazioni possono essere richieste presso i propri Centri
di cura.
In Friuli Venezia Giulia è possibile accedere alle tecniche di congelamento dei gameti prima dei trattamenti oncologici e alla fecondazione con oneri a carico del Sistema Sanitario Regionale (Delibera n. 61/2015) e copertura nazionale dei costi dei farmaci necessari alla stimolazione ormonale della donna (nota nazionale AIFA 74).

Considerazioni conclusive

Le strategie sulla preservazione della fertilità riportate in questa guida sono considerate tecniche preventive. Vengono proposte perché
è difficile prevedere con buona affidabilità quanto i trattamenti oncologici incidano sulla possibilità di avere dei figli.
Le tecniche di preservazione della fertilità aiutano a ridurre l’eventuale stress psicologico causato dall’incertezza di poter procreare.
Di seguito la persona potrà scegliere se utilizzare o non utilizzare i campioni crioconservati.
Prima di decidere di intraprendere una gravidanza, è fondamentale una consulenza con
il medico oncologo e lo specialista della fertilità.

L’utilizzo del campione

Quando la persona decide di avere un figlio può richiedere il campione alla Banca dei gameti.

Contatti

Centro di Medicina e Chirurgia della Fertilità/Banca dei gameti:

Struttura Semplice Dipartimentale di Procreazione Medicalmente Assistita
Presidio Ospedaliero per la Salute
Via Ettoreo, 4
Sacile (PN)

Tel. 0434 736963
e-mail: serpma@aas5.sanita.fvg.it Bibliografia

Tutti i riferimenti ai siti sono stati verificati a dicembre 2022

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